上海國(guó)际企业商(shāng)務(wù)咨询服務(wù)有(yǒu)限公(gōng)司

1)如是参加上海医(yī)保者，门急诊及住院必须按上海医(yī)保规定持社（医(yī)）保卡和就医(yī)记录手册就医(yī)，未使用(yòng)医(yī)保者将不予理(lǐ)赔；如是新(xīn)进员工(gōng)住院的，住院期间医(yī)保信息尚未开通只能(néng)理(lǐ)赔上海城保医(yī)保范围的个人自负部分(fēn)；未参加上海医(yī)保者只能(néng)理(lǐ)赔上海医(yī)保范围的个人自负部分(fēn)；

2)医(yī)疗收据遗失者，一律不可(kě)理(lǐ)赔，医(yī)院证明或收据复印件均无效；

4)理(lǐ)赔有(yǒu)效期：

◇ 起算日以本公(gōng)司收到贵单位支付的参保费之日起算；

◇ 失效日以贵单位与本公(gōng)司签订的合同中(zhōng)约定的参保单位终止或解除中(zhōng)國(guó)员工(gōng)聘用(yòng)关系之日起算；

◇ 保障计划费用(yòng)由中(zhōng)國(guó)员工(gōng)所在的参保单位按月向本公(gōng)司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。

我司设有(yǒu)30天免责期，在免责期间发生的有(yǒu)关费用(yòng)，我司将不予理(lǐ)赔。

***门急诊、住院医(yī)疗费用(yòng)设封顶限额,具(jù)體(tǐ)限额根据客户选择的套餐双方另行约定

5)申请理(lǐ)赔期限：一般情况下，自发生就诊医(yī)疗费第二日起60天内应申请理(lǐ)赔，特殊情况可(kě)适当延長(cháng)。

外地就诊理(lǐ)赔

1.在出差期间患病，应在当地县（區(qū)）级或县（區(qū)）级以上公(gōng)立综合性医(yī)院进行急诊治疗（需加盖急诊章），并在治疗结束后一个月内携所有(yǒu)资料到就近的医(yī)保中(zhōng)心补办(bàn)结算手续，凭医(yī)保中(zhōng)心出具(jù)结算单原件及医(yī)疗收据复印件（其他(tā)材料同理(lǐ)赔所需材料）来我司进行理(lǐ)赔；

2.如果長(cháng)期驻在外地工(gōng)作(zuò)（1个月以上），需提交聘用(yòng)公(gōng)司的书面证明（并加盖公(gōng)章）后并到各區(qū)、县医(yī)保办(bàn)理(lǐ)就医(yī)关系转移事宜，在工(gōng)作(zuò)地二级以上公(gōng)立综合性医(yī)院进行门诊治疗所发生的费用(yòng)按上海医(yī)保规定（在就医(yī)医(yī)疗机构开具(jù)收据之日起3个月内）至就近的医(yī)保中(zhōng)心办(bàn)理(lǐ)结算手续，凭医(yī)保中(zhōng)心出具(jù)结算单原件及医(yī)疗收据复印件（其他(tā)材料同理(lǐ)赔所需材料）来我司进行理(lǐ)赔；

不予理(lǐ)赔范围

1.在不属于医(yī)保范围和我司规定的医(yī)院就诊；

2.应当属于上海医(yī)保范围内统筹部分(fēn)；

3.本手册规定的其它不予理(lǐ)赔的情形或免责期内发生的费用(yòng)。

附录：

二十种疾病范围：

◇恶性肿瘤

◇心脏瓣膜手术

◇冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亚急性重症肝炎

◇慢性肝功能(néng)衰竭失代偿期

◇脑中(zhōng)风后遗症

◇严重脑损伤

◇终末期肾病（或称慢性肾功能(néng)衰竭尿毒症期）

◇重大器官移植术或造血干细胞移植术

◇瘫痪

◇严重Ⅲ度烧伤

◇主动脉手术

◇严重帕金森病

◇双目失明

◇严重阿尔茨海默病

◇严重多(duō)发性硬化症

◇良性脑肿瘤

◇重型再生障碍性贫血

◇深度昏迷

独生子女保障

适用(yòng)对象

1.凡以团體(tǐ)形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择子女医(yī)疗保障且参保单位已经缴费的员工(gōng)；

2.符合國(guó)家计划生育的婚生子女。

保障范围

凡适用(yòng)对象的子女的门急诊、住院费用(yòng)，均属于本办(bàn)法的保障范围。

子女医(yī)疗费用(yòng)理(lǐ)赔须知

1.就诊范围：中(zhōng)國(guó)大陆境内，医(yī)保范围内的市、區(qū)、县二级（含）以上公(gōng)立医(yī)院（但不包括这些医(yī)院的外宾病區(qū)、特诊病區(qū)病房、特需病區(qū)病房和高干病房等同类病區(qū)或病房）。急诊或抢救可(kě)以到任一家医(yī)保指定的公(gōng)立医(yī)院就诊治疗，但复诊时须到当地二级（含）以上医(yī)保指定公(gōng)立医(yī)院就诊治疗。

2.持卡就医(yī)：凡参加社会医(yī)保缴纳者，门急诊及住院必须按医(yī)保规定持社（医(yī)）保卡和就医(yī)记录手册就医(yī)，未使用(yòng)医(yī)保者将不予理(lǐ)赔。未参加上海医(yī)保者只能(néng)理(lǐ)赔上海医(yī)保范围的个人自负部分(fēn)；

3.医(yī)疗费给付标准：

1)被保障员工(gōng)的子女（16周岁以下）因门急诊、住院发生的诊疗费、药品费、治疗费、检查费、化验费、手术材料费，按上海医(yī)保范围给付个人自负部分(fēn)的50％；

2)住院期间少儿基金已支付的费用(yòng)，不重付复给付；

4.门急诊药量：

急性疾病三天，门诊疾病七天，慢性疾病十四天，超过规定药量费用(yòng)将不予理(lǐ)赔。

5.理(lǐ)赔所需资料：

◇ 填写《子女医(yī)疗理(lǐ)赔申请单》（可(kě)至本页(yè)置顶处下载）；

◇ 病历卡封面复印件、病史复印件（病史必须清晰记载就诊日期、病情、药名(míng)、剂型、药量、服法，并加盖医(yī)师章或签全名(míng)）；

◇ 医(yī)疗费收据原件（医(yī)院证明、手写收据或收据复印件无效），收据上收费项目及收费日期必须与病历记录一致；

◇ 化验单、检查报告单复印件；

◇ 出院小(xiǎo)结复印件（住院治疗）；

◇ 住院期间费用(yòng)清单复印件（住院治疗）；

◇ 首次理(lǐ)赔需提交员工(gōng)结婚证复印件，子女出生证复印件。

6.申请理(lǐ)赔期限：

一般情况下，自发生就诊医(yī)疗费第二日起60天内应申请理(lǐ)赔，特殊情况可(kě)适当延長(cháng)。

7.理(lǐ)赔有(yǒu)效期：

◇ 起算日以本公(gōng)司收到贵单位支付的参保费之日起算；

◇ 失效日以贵单位与本公(gōng)司签订的合同中(zhōng)约定的参保单位终止或解除中(zhōng)國(guó)员工(gōng)聘用(yòng)关系之日起算；

◇ 保障计划费用(yòng)由员工(gōng)所在的参保单位按月向本公(gōng)司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。

我司设有(yǒu)30天免责期，在免责期间发生的有(yǒu)关费用(yòng)，我司将不予理(lǐ)赔。

***每一保险年度内，门急诊、住院医(yī)疗费用(yòng)设封顶限额,具(jù)體(tǐ)限额根据客户选择的套餐双方另行约定

不予理(lǐ)赔范围

1.在不属于医(yī)保范围和本手册规定的医(yī)院就诊，如：各类康复医(yī)院、中(zhōng)外合资医(yī)院、特需（色）门诊及各类增设服務(wù)项目、药方坐(zuò)堂门诊、各级卫生防疫站等等；

2.外配处方或自行購(gòu)药；

3.医(yī)疗收据原件遗失一律不可(kě)理(lǐ)赔，医(yī)院证明或收据复印件均无效；

4.自理(lǐ)费用(yòng)（即為(wèi)自费项目）不可(kě)理(lǐ)赔；

如：挂号费、院外会诊费、病历卡工(gōng)本费、出诊费、给类检查、治疗的特需费、加急费、特需（色）门诊的医(yī)疗费（含诊疗费、化验检查费手术和用(yòng)药、治疗等费用(yòng)）、就诊交通费、急救車(chē)费、空调费、住院费、观察费、护理(lǐ)费、保暖费、护工(gōng)费、陪护费、煎药费、送药费、中(zhōng)药滋补膏方、手写发票等。

5.下列疾病和治疗不能(néng)理(lǐ)赔：

1)先天性疾病；

2)儿保體(tǐ)检（验血费、口腔检查费、预防接种疫苗等费用(yòng)）、预防针（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有(yǒu)疫苗）；

3)交通事故、自杀、医(yī)疗事故及其他(tā)意外事故而发生的医(yī)疗费用(yòng)；

4)各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高；

5)非病理(lǐ)性治疗；验光、配镜、义齿（含桩冠、套冠、安(ān)装(zhuāng)义齿）、义眼、义肢、助听器、近视（屈光不正）检查治疗、漂白牙齿、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装(zhuāng)畸、打鼾、平足、疤痕修复、各类元素、電(diàn)介质(zhì)测定、智力检测、发育迟缓（不良）、身材矮小(xiǎo)、肥胖、多(duō)动症、心理(lǐ)、行為(wèi)检测、评估、治疗、康复、功能(néng)锻炼等等；

6)超过医(yī)保规定的《药品报销范围》以外用(yòng)药：如各种营养滋补作(zuò)用(yòng)药、动物(wù)及动物(wù)脏器、中(zhōng)药材炮制的药酒、血液制品、蛋白类制品、部分(fēn)中(zhōng)药材等；

7)各种医(yī)疗咨询、心理(lǐ)咨询、医(yī)疗鉴定、康复医(yī)疗费、给类鉴定费、验伤费等；

8)医(yī)保规定以外的检查治疗：临床基因扩增PCR、正電(diàn)子扫描PET、電(diàn)子束CT、眼科(kē)准分(fēn)子激光治疗仪、高分(fēn)辨多(duō)项显微镜（一滴血）、微電(diàn)极导向立體(tǐ)定向治疗术、白癫疯植皮、LAKE治疗等大型医(yī)疗设备检查、特殊腹腔镜手术、气功疗法、营养疗法等；

9)各种矫形、健美器具(jù)；如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用(yòng)品。眼镜、牵引器等；

10)不可(kě)单独收费的一次性医(yī)用(yòng)材料。

6本手册规定的其他(tā)不予理(lǐ)赔的情形或免责期内发生的费用(yòng)。

子女托费

适用(yòng)对象

1.凡以团體(tǐ)形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择子女托费报销且参保单位已经缴费的员工(gōng)；

2.符合國(guó)家计划生育的婚生子女。

子女托费报销须知

1.递交正规教育部门当月开据的托费收据原件，每月最高给付人民(mín)币50元；

2.子女托费理(lǐ)赔所需资料：

◇ 填写《子女托费申请单》（可(kě)至本页(yè)置顶处下载）；

◇ 托费发票原件

◇ 首次理(lǐ)赔需提交员工(gōng)结婚证复印件，子女出生证复印件。

住院补贴

适用(yòng)对象

凡以团體(tǐ)形式参加《SIBCO综合福利保障》并选择住院补贴保障且参保单位已经缴费的中(zhōng)國(guó)籍员工(gōng)。

保障范围

适用(yòng)对象医(yī)保范围内的市、區(qū)、县二级（含）以上公(gōng)立医(yī)院（但不包括这些医(yī)院的外宾病房、特需病房和高干病房等同类病房）内的住院治疗均属于本办(bàn)法保障范围。

保障期限及保障责任

1.理(lǐ)赔有(yǒu)效期：

1)起算日以本公(gōng)司收到贵单位支付的参保费之日起算；

2)失效日以贵单位与本公(gōng)司签订的合同中(zhōng)约定的参保单位终止或解除中(zhōng)國(guó)员工(gōng)聘用(yòng)关系之日起算；

3)保障计划费用(yòng)由中(zhōng)國(guó)员工(gōng)所在的参保单位按月向本公(gōng)司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，保障计划终止。

1.在保障有(yǒu)效期内，每一保障年度，适用(yòng)对象一次或多(duō)次因疾病住院治疗累计在180天内，每天依参保选项分(fēn)别给付人民(mín)币100元或150元（根据贵单位所选保障金额决定给付金额）住院补贴保障金。

住院补贴保障计划申领须知

1)住院补贴应在出院第二日起的60天内向本公(gōng)司提出申请；

2)所需材料為(wèi)：

◇ 填写《住院补贴申请单》；

◇ 出院小(xiǎo)结复印件；

◇ 住院期间费用(yòng)清单复印件。

我司设有(yǒu)30天免责期，在免责期间发生的有(yǒu)关费用(yòng)，我司将不予理(lǐ)赔。

免除责任

1.不属于医(yī)保范围和本手册规定的医(yī)院或病房就医(yī)；

1)各类康复医(yī)院、联合诊所、中(zhōng)外合资医(yī)院、民(mín)办(bàn)医(yī)院、家庭病房、私人诊所、外宾病房、贵宾病房、特需、特色等特殊病房的住院医(yī)疗费用(yòng)；

2)凡入住不符合医(yī)保规定的医(yī)院或病房者不享受住院补贴，入住观察室者不享受住院补贴；

2.各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院；

3.各种保健性按摩、推拿(ná)、音乐疗法、足部反射推拿(ná)等的住院；

4.非病理(lǐ)性的住院治疗；

5.参加医(yī)保的适用(yòng)对象未持（医(yī)）保卡住院结算的；

6.本手册规定的其他(tā)不予理(lǐ)赔的情形或免责期内发生的费用(yòng)。

人身意外险

意外（除交通）死亡40万，交通意外死亡20万，疾病死亡10万。

员工(gōng)团體(tǐ)综合保障计划介绍

公(gōng)司结合上海市医(yī)保新(xīn)政策，推出了员工(gōng)团體(tǐ)综合保障计划。本保障计划综合了目前上海保险市场推出的各类医(yī)疗险种，根据政府对职工(gōng)医(yī)疗保险的规定，覆盖了员工(gōng)及子女的医(yī)疗需求。具(jù)體(tǐ)内容如下：

人身保障：意外（除交通）死亡RMB40万，交通意外死亡RMB20万，疾病死亡RMB10万。

医(yī)疗保障：门急诊：在保障责任有(yǒu)效期间内，适用(yòng)对象因疾病所发生的门急诊医(yī)疗费用(yòng)，符合上海医(yī)保范围内个人自负部分(fēn)给付100％，设封顶限额,具(jù)體(tǐ)限额根据客户选择的套餐双方另行约定(20种疾病除外)。

住院：在保障责任有(yǒu)效期内，参加上海医(yī)保的适用(yòng)对象，持卡就医(yī)者，符合上海医(yī)保范围内个人自负部分(fēn)给予100％；未参加上海医(yī)保的适用(yòng)对象，按照上海医(yī)保范围，给付符合上海医(yī)保范围的起付标准金额及超起付标准以上15％自负部分(fēn)费用(yòng)。

女性被保险人符合國(guó)家计划生育法规条件下所支出的医(yī)疗费用(yòng)并属于保险责任范围内的费用(yòng)，本公(gōng)司按100%的比例赔偿。未参加上海医(yī)保的适用(yòng)对象，符合计划生育的分(fēn)娩住院费用(yòng)，按照上海医(yī)保规定，给付15％的个人自负部分(fēn)。封顶5000元。

重大疾病：二十种疾病发生的医(yī)疗费用(yòng)，符合上海医(yī)保范围内的个人自负部分(fēn)给付100%。

住院补贴：住院治疗按每天100 – 150元补贴，年累计不超过180天。

子女保障： 16周岁以下的，符合國(guó)家计划生育规定的子女的门急诊、住院费用(yòng)，符合上海医(yī)保范围内的个人自负部分(fēn)给付50％（“少儿基金”赔付费用(yòng)除外），设封顶限额,具(jù)體(tǐ)限额根据客户选择的套餐双方另行约定。子女托费按规定予以报销，每月不高于50元。住院补贴：住院治疗按每天100 – 150元补贴，年累计不超过180天。

體(tǐ)检保健：每年一次到指定医(yī)院體(tǐ)检。

培训慰问：节日慰问，中(zhōng)秋礼盒，联谊活动，生日礼券，季度電(diàn)影等。

药房購(gòu)药：药房購(gòu)买药品，凭药房商(shāng)业发票规定金额内报销，每月10元。

*** 上述标准供参考，具(jù)體(tǐ)按聘用(yòng)单位与我司的约定赔付。若您希望了解具(jù)體(tǐ)内容，可(kě)联系相关客服人员进行咨询。

體(tǐ)检保健

每年一次到指定医(yī)院體(tǐ)检。

培训慰问

节日慰问，中(zhōng)秋礼盒，联谊活动，生日礼券等。

福利保障

●医(yī)疗保障

●重大疾病

●独生子女保障

●住院补贴

●人身意外险

●员工(gōng)团體(tǐ)综合保障计划

●體(tǐ)检保健、培训慰问